Este escrito surge a partir de la charla que di para celebrar que en septiembre del 2006 cumplí 25 años como psicoterapeuta. En ella, disfruté repasando diferentes etapas y aprendizajes realizados a lo largo de estos 25 años y hablando sobre aspectos teóricos y prácticos que para mí siguen teniendo valor y sobre los que me sustento en mi quehacer.

Al final, cuando un querido colega comentó que, como paciente mío, para él fue importante recibir mi amor y me preguntó si a los demás los quería tanto, respondí que yo también me había sentido querida por mi psicoanalista (con el que apenas tenia contacto) y que, precisamente cuando él era paciente mío, no me despertó mucho cariño (cosa que él ya sabía). Ello, además de ser verdad, fue una manera de echar pelotas fuera desde mi parte más fóbica a “lo bondadoso” y no me tomé el tiempo para responder con mayor profundidad. Eso es lo que me dispongo a iniciar ahora.

Parto de la base de que tanto el impulso amoroso como el hostil existen. Y de que la apuesta de la psicoterapia profunda es la de encontrarse no sólo con lo mejor de uno sino también con lo peor de uno. El título del primer libro de Perls, “Yo, hambre y agresión”, refleja la importancia que daba a la agresividad. En él destacaba la etapa oral frente a la relevancia dada por Freud a la etapa edípica y afirmaba que justamente la violencia era fruto del no desarrollo operativo de la agresividad. Me parece que en el momento de alto nivel de violencia actual ello sigue teniendo una vigencia “rabiosa”. A la perversión de la agresividad debemos sumarle el demasiado escaso desarrollo del ejercicio del diálogo.

Ciertamente, para crecer de un modo saludable, necesitamos vínculos amorosos además del cuidado material. Y, para vivir de forma satisfactoria, necesitamos tanto del amor que nos une como del uso de la agresividad que nos permite decir no a lo que no queremos. Es decir, para poder mantener una relación actualizada con los demás he de poder colocarme donde necesito estar; y para ello he de poder arriesgarme tanto a amar, mostrando mis ganas y mi interés, como a perder la buena mirada del otro. Por supuesto, ello es difícil. Si yo no me aprecio lo suficiente me puede ser difícil mostrar desacuerdo o disentir y también mostrar aprecio. En realidad, va a ser difícil tomar mi experiencia como válida y partir de ella para entrar en relación con los demás.

Mi objetivo como terapeuta es que el o la paciente se las entienda consigo mismo y con su mundo, tomando lo suyo en sus manos. Desvelar el odio y el dolor son dos buenas vías para ello, acompañar al vacío es aún vía más regia. Para ello, como terapeuta necesito, no sé si querer al paciente, pero sí emocionarme con él, sentirlo íntimamente. No creo que se trate de intentar querer al/la paciente para que se quiera sino de atrevernos a sentir ternura, tristeza o dolor cuando se abre para que sea él quien se pueda acoger tiernamente cuando ello sea posible.

Como terapeuta, no me tomo el trabajo de querer a mis pacientes. Lo cierto, tal como sí dije cuando una alumna me “contradecía” diciendo que ella sí había visto amorosidad en mi forma de intervenir, es que me gusta el ser humano (aunque seamos muy estúpidos), que me sigue despertando mucha curiosidad y que me apasiona acompañarle a acercarse a sí mismo. También es cierto, y no dije, que sí me tomo el trabajo de tener la paciencia para entrar en contacto con zonas íntimas suyas y que es entonces cuando el curso del proceso terapéutico adquiere mayor profundidad. Digo paciencia, espera… Tiene más que ver con darle espacio que con darle estima. Aunque podríamos entender que precisamente darle espacio al otro, sin pretender nada, es quererlo. Repito una frase que dice Lacan, y que desde aquí me comprometo a investigar, que amar es dar lo que no se tiene. No sé como contaros que es la definición más sugerente que he conocido hasta ahora sobre qué es amar. Es la que más me acerca a la estima no presionadora ni pretenciosa. Me parece una buena pista, que conecta con la gran importancia que el vacío tiene en la psicoterapia profunda.

Cristina Nadal i Muset (abril-2007)

Artículo publicado en el Boletín nº26 de la Asociación Española de Terapia Gestalt. (2006)

Este escrito habla sobre la especificidad gestáltica del uso de lo que el terapeuta experimenta frente al paciente. Primero enfoca el nivel transferencial y contratransferecial, también presente en la relación terapéutica gestáltica -que prima lo actual-, y hace referencia al nivel de apoyo y confrontación que el terapeuta fomenta con su intervención.

Sabemos que la relación que el terapeuta establece con el paciente es determinante para el éxito o el fracaso del tratamiento. Es más determinante que la técnica que se utilice y la teoría de la que se parta, dado que éstas, tal como dice Claudio Naranjo 1, son aplicadas a través de la actitud que el terapeuta toma frente al paciente.

Me resulta clarificador encuadrar la relación terapéutica como una relación de ayuda y entender que, como tal, debe facilitar el desarrollo y la maduración de la persona con la que trabajamos. Aquí conviene recordar que para Perls madurar es ir pasando de la dependencia (propia de la etapa infantil) al autoapoyo propio del adulto con un funcionamiento saludable.

El o la paciente tiene identificados aspectos sintomáticos que le molestan: accesos de cólera incontrolables, dificultades en la relación con los demás, conflictos de pareja o familiares, crisis de angustia, obsesiones que van obstaculizando su cotidianidad, enfermedades psicosomáticas, insatisfacción persistente… También puede acudir a la consulta con una sensación de malestar generalizado viendo que algo o mucho en su vida no funciona.Pide ayuda para curarse, para sentirse mejor, y viene con todas sus maneras de evitar sensaciones, recuerdos…Es decir, con las defensas que le “permiten” mantener la sintomatología.

Como gestaltistas, con nuestra presencia y nuestras intervenciones vamos a ayudar al paciente a que se dé cuenta de qué hace y de cómo participa en la generación de estas situaciones o pensamientos que le hacen sufrir. Compartimos con otros enfoques dinámicos y humanistas que el sujeto es responsable de su vida. Entendemos que el trabajo de irlo asumiendo es curativo.

Estamos entrenados/as para acompañarle en el viaje de zambullirse en su propia experiencia, ayudándole a hacerse cargo de la misma. Por ejemplo, no tiene el mismo efecto que una persona diga “tengo una tensión en la nuca”, que “estoy tensando la nuca”. Mayor riqueza le aportará aún identificar cómo lo está haciendo o qué sentido tiene este hecho, para él, en este momento. En relación a su capacidad de identificar sus sensaciones, puede decir, por ejemplo, “es como si quisiera mantener siempre la cabeza en alto”. A ello podría seguirle la identificación de una situación en la que está forzando esta actitud. La exploración de este gesto puede a su vez facilitarle descubrir qué evita con él. Como vemos, apropiarse de la autoría de sus experiencias no es sólo un objetivo sino también una vía de conocimiento.

El proceso de profundización en uno mismo, de desvelamiento de los engaños y apaños que nos hacemos, el encuentro con lo propio, es la vía de curación que proponemos.En ello nos alineamos con las demás corrientes que tengan como objetivo sanador una búsqueda de conocimiento interno. “La inscripción -Conócete a ti mismo y conocerás a Dios-, en la puerta de entrada al templo de Tebas, apunta a una fuente interna de máximo conocimiento. El modo de acceso al mismo y el objeto de conocimiento que se pretende conseguir son definidos de manera diferente por cada sistema de pensamiento o enfoque que comparten el interés por dicha fuente de conocimiento.” 2 Los gestaltistas entendemos que no se puede conocer verdaderamente el interior si no se reconoce y conoce, también, lo ajeno y, sobre todo, nuestra forma de estar y de movernos en el mundo. Para facilitar el desarrollo del proceso curativo y por lo tanto reestablecer la capacidad de aprender de la vida, enfocamos, básicamente, aquello que acontece en la interacción que el sujeto establece con su entorno.

RELACIÓN ACTUAL Y TRANSFERENCIAL/CONTRATRANSFERENCIAL

El terapeuta, en la sesión, será un otroen minúsculas, con el que el paciente desplegará, como con muchos otros, su estilo de establecer vínculos con los demás. Por ejemplo, si alguien es invasivo, seguro que lo será con su terapeuta. Al igual que también lo retará o seducirá si esto es lo que el paciente hace con los demás. Poner conciencia en la relación y explorar lo que hace y le sucede en ella será un excelente filón, una buena autopista, para que el paciente pueda verse y reconocerse en su forma de establecer relaciones. Teniendo, esta vez, la ocasión de explorar lo que estaba oculto o ausente de la conciencia y la oportunidad de encontrarse con aquello de lo que uno/a pretendía escapar o que no se atrevía a reconocer. Pudiendo, por lo tanto, llorar lo no llorado, sentir lo no permitido o celebrar lo denostado. Puntualizo que, si esos descubrimientos y experiencias emocionales no se acompañan del reconocimiento de los autoengaños y de las propias distorsiones (que conforman el cuento que nos contamos sobre uno/a y sobre el mundo), no hay elaboración, sólo hay catarsis -cuyo efecto terapéutico es menor.

 Sin embargo, este otro que el terapeuta es para el paciente, además de ser otro en minúsculas, vendrá a ocupar el lugar de los otros significativos: figuras parentales, abuelos o tíos significativos, algún hermano…. Es por ello que podríamos entenderlo como un Otro en mayúsculas. Aquel en el que fácilmente se le pueden depositar, y le depositamos, la posibilidad de satisfacción (idealización) del deseo de ser salvados, protegidos… Ello es así incluso cuando el o la paciente sabe que el asunto no se trata de eso, de encontrar la salvación. Este Otro también toma la forma de juzgador y deperseguidor. El paciente, como en el resto de enfoques, sean del tipo que sean, va a transferir, trasladar y reeditar con el terapeuta formas de relación vividas con sus progenitores y personas significativas de su infancia. Este fenómeno de la transferenciaocurre en todas las relaciones, especialmente en los vínculos de relación de ayuda y con mayor intensidad cuando la situación del que es ayudado supone un alto grado de vulnerabilidad. La transferencia se ve incrementada, por ejemplo, con un guía de viaje, con el abogado o con el médico. Para no simplificar en exceso, añado aquí que “(…)esta repetición no debe tomarse en un sentido realista que limitaría la actualización a relaciones efectivamente vividas; por una parte, lo que se transfiere es, en esencia, la realidad psíquica, es decir, en el fondo, el deseo inconsciente y las fantasías con él relacionadas; por otra parte, las manifestaciones transferenciales no son repeticiones literales, sino equivalentes simbólicos, de lo que es transferido.” 3

Por supuesto, losvínculos primigenios con nuestras figuras parentales y hermanos determinan nuestro sistema vincular, nuestro sistema de establecer relaciones con los demás. Ello es siempre así. Frente a la posibilidad de analizar aquellas relaciones para entender y poder modificar las que establecemos en la actualidad, apuesta propia del psicoanálisis, nosotros vamos a ocuparnos de explorar cómo son estos modos de relación actuales.Como propone Albert Rams 4, creo que la mejor perspectiva es la de tener presente que en lo que vive, expresa y hace el paciente hay un nivel transferencial edípico, algunas veces está presente el nivel preedípico y todo esto se da aquí con el terapeuta, es decir, tiene un nivel real y actual. Es precisamente el seguimiento de la experiencia actual nuestra puerta de entrada a los diferentes niveles.

Abundando en la complejidad de la relación, a la vez, el terapeuta, el médico o el guía, además de poner en marcha su propia transferencia en relación al usuario o paciente, tiene reacciones frente a la transferencia del paciente o el usuario, lo cual es llamado, específicamente, contratransferencia. La opción psicoanalítica general es el de controlar dicha reacción contratransferencial y sólo supervisarla. La gestáltica, es, además de supervisarla, hacer uso de ella frente al paciente. Transparentarse será una de sus más potentes intervenciones.

El terapeuta deberá identificar y trabajar, en supervisión, la reacción que él tiene frente a la transferencia de su paciente (la llamada contratransferencia) así como las reacciones provenientes de sus vínculos infantiles. Podríamos decir, su propia transferencia hacia el paciente.A ambas, tanto sus “aficiones” transferenciales como contratransferenciales, debe conocerlas y trabajar sobre ellas (tanto en terapia como en supervisión) para conseguir mayor espacio interno y libertad para intervenir. En Gestalt, nos entrenamos en afinar estas mismas vivencias y reacciones como una de las mejores herramientas del terapeuta. Para ello, como terapeutas debemos estar atentos a nuestro sentir.

 Perls llamó “Simpático” 5 al estilo de relación terapéutica gestáltica refiriéndose a que él o la terapeuta atiende tanto lo que expresa y le sucede al/la paciente como lo que le sucede a sí mismo/a. Lo específicamente gestáltico es el uso de su propia vivencia en sus intervenciones. Si cuando el paciente se queja de que su mujer no le escucha, el terapeuta nota como él tampocolo haría, tiene la posibilidad de poner de manifiesto su propia reacción para ayudar al paciente a descubrir cómo hace la demanda de modo que incluso puede producir la respuesta contraria a la deseada. Lo que al paciente le suceda con este hecho será material terapéutico y el terapeuta deberá tener el arte de facilitar al paciente su exploración.

APOYO Y FRUSTRACIÓN

El reconocimiento y el uso que el terapeuta hace de lo que experimenta va a resultar reconfortante y/o frustrante para el paciente. El apoyo y la frustraciónson dos aspectos básicos del desarrollo personal. El bebé necesita caerse para aprender a caminar. Para orientar la intervención terapéutica, Perls alienta combinar el apoyo a las vivencias y expresiones genuinas con la frustración de las actitudes manipulativas.

Como ya hemos mencionado, el comportamiento neurótico es sustentado por un importante uso, más o menos masivo, de conductas evitativas del contacto consigo y con la realidad circundante. Estas mismas actitudes son las que siguen manteniendo la desconexión y alimentando el funcionamiento manipulativo. Va a ser el juego a dos manos (apoyo-confrontación) del terapeuta el que le va a permitir al paciente ir encarando los asuntos que le son propios e irse ocupando de sí.

Creo que el encuadre, que puede ser variable en función de cada terapeuta, al establecer el marco y ciertas pautas del desarrollo del tratamiento, supone un factor importante de apoyo.Sin embargo, el aspecto fundamental del apoyo es ser escuchado.

El uso de la empatía favorece que el paciente se pueda abrir. Sin ese rapport no es posible un trabajo eficaz. Carl Rogers es quien más énfasis puso en la función de apoyo del terapeuta. Para él, el terapeuta debía sentir y manifestar -y hacer que el paciente lo notara- aceptación incondicional y empatía. La otra condición necesaria, para que el terapeuta no se perdiera en la confluencia y para que la persona sanara, era la congruencia del terapeuta. Es decir, el apoyo y la empatía debía ser verdadera, no fingirla ni fabricarla.

Lo decía Ferenczi, también se lo he oído repetidamente a Paco Peñarrubia y todos comprobamos diariamente que el terapeuta ha de apreciar al paciente para que el trabajo se pueda dar. Memo (Guillermo Borja), perlsiano tanto por carácter como por convicción, decía que si rechazaba a un paciente se lo decía, se lo mostraba y, sólo si entonces el paciente quería seguir trabajando con él, podía aceptarlo como paciente.

En relación a la confrontación, Perls afirmaba: “Y el prerrequisito para una satisfacción plena es el sentido de identificación del paciente con todas las acciones en que participa, incluyendo sus autointerrupciones. Una situación puede concluirse – lo que es igual a decir que se logra satisfacción-, únicamente si el paciente está comprometido enteramente en ella. Dado que sus evitaciones neuróticas son un modo de evitar el compromiso total de las situaciones, deben frustrarse.” 6 Para él era fácil, digamos que natural, no dejar pasar ni una manipulación sin ser confrontada, no sólo en sesión sino en cualquier lugar.

Según Claudio Naranjo, “La confrontación es una maniobra psicológica más completa y más rica que la simple frustración por el hecho de que refleja la percepción que el terapeuta tiene de lo que le está pasando al otro”. Por ejemplo, dice que el acto de Perls de taparse los oídos cuando Claudio le contaba unos hechos a modo de justificación, no era una simple frustración, con ello le estaba devolviendo el juego que él hacía para no entrar en el contacto de un modo más directo y vivo. 7

De Memo (Guillermo Borja) aprendí que la verdad cura y que la mentira neurotiza y puede psicotizar. Decía que una violación la podía curar en unas semanas, una fantasía de violación podía resultar mucho más compleja. La violación, la carencia, el mal trato, la enfermedad… fueron, se dieron. Ello pasó y puede seguir pasando. Aquello que fue vivido de forma traumática sigue presente y se reaviva ante situaciones conflictivas actuales. Seguirles la pista y encarar y asumir ahorael mal trato recibido, el hecho de haber sido no deseado o de haber sido violada; encararlo ahora, aprovechando las ocasiones en que lo histórico y lo neurótico se reaviva sirve para ocuparnos de lo que nos es propio y para cambiar nuestra actitud. Asumirse uno y asumir la propia historia requiere hacerse cargo de lo pendiente, hacer ahora el trabajo de dar la cara, el trabajo de duelo o de lo que sea necesario para poder andar con la mochila menos repleta y pesante; para poder hacernos cargo de nuestro deseo y comprometernos con lo que nos concierne.

Ahorrarle malas sensaciones o dolor al otro es un engaño; cuando uno protege al otro se está protegiendo a uno mismo. Por supuesto, como terapeutas debemos diferenciar entre confrontar para que el otro pueda verse, lo cual implica saber cómo y en qué momento lo hacemos, y ensañarse con el otro como uso abusivo de poder o en aras de cualquier “buena” justificación.

USO DEL SENTIR DEL TERAPEUTA

Asegurando el espacio de supervisión, nuestra opción de trabajo como gestaltistas,va a pasar por dejarnos sentir, reconocer y poder expresar lo que nos pasa.

Son varios los niveles en que los gestaltistas usamos lo que experimentamos en la sesión.

En un primer momento, registrar la propia respuesta emocional frente al paciente tiene efecto. Por ejemplo, dejarnos notar qué sentimos cuando el paciente nos intenta convencer de algo y poderlo notar sin pretender nada de forma inmediata, sólo dejarle espacio, repercute en él. Este efecto es quizás más fácil de imaginar si, por ejemplo, el terapeuta se deja sentir tristeza cuando el paciente niega o disimula la suya. Facilita la emergencia de la misma o potencia que la evitación de la misma se presente de forma más clara.

Por supuesto, y dando un paso más, lo que sentimos sirve para elaborar hipótesis diagnósticas. Y, de forma más inmediata, para orientar la creación de experimentos. Si tenemos la sensación de que quiere tener todo el tiempo la razón podemos proponerle que nos intente convencer de lo que dice. O bien intervenir preguntando. “¿de qué me estás intentando convencer?” o “¿crees que ya me has convencido?”.

El nivel específicamente gestáltico es mostrar la propia experiencia. Comunicar lo que le sucede a uno es la regla de oro de cualquier relación íntima. Hablar de lo que me pasa, no de lo que pienso que hace el otro y tampoco juzgarle no es nada fácil. “ (…) la comunicación, desprovista de un fin pulsional no puede ser otra cosa que un acto de amor.” 8 En este caso puedo decir algo así como: “noto malestar, presión, imagino que pretendes que vea lo mismo que tú.”

Aún otro nivel será reaccionar mostrando mi rabia por sentirme presionada. Ponerme agresiva gritándole “¡Me molesta que me intentes convencer!” supone un mayor impacto energético que puede tornar más eficaz la intervención si la o el paciente se puede enterar del juego que está jugando. Es útil en la medida en que podemos seguir qué le pasa al otro/a después de la misma.

Veamos otro ejemplo: La suposición de una paciente de que su terapeuta tiene debilidad por las rubias con ojos azules, además de pertenecer a su propio mundo y, por lo tanto, ser un excelente material para seguir explorando, puede ser verdad para el terapeuta. Revelar que ello es cierto, posibilitará la exploración de lo que a ella le sucede ahora con este hecho y no sólo lo que le ha sucedido en su vida en relación al mismo. Aporta la posibilidad de reposicionarse en relación a un hecho real, aunque en general ello requerirá la reelaboración de algunos de los hechos vividos con anterioridad.

El terapeuta es alguien de carne y hueso que usa el ponerse de manifiesto como persona y, por lo tanto, como alguien limitado. Es alguien que siente dolor, angustia y que se da “subidones” narcisistas como todo hijo de vecino. Poner de manifiesto lo propio del terapeuta aporta experiencia real que permite el seguimiento de qué le pasa al paciente con ello. Aporta realidad y ello implica vivencia, que en la sesión terapéutica puede ser explorada. Explorada y saboreada en el sentido del saber que le aporta al paciente de sí. Por una parte, le permite atender y reconocer la experiencia como suya y, por lo tanto, adueñarse de la misma y no sólo especular. Por otra, que el terapeuta se transparente tiene un efecto de contagio. Facilita al paciente también carnificarse y reconocerse como limitado.

Dicho todo lo anterior y, por lo tanto, optando por hacer de la relación actualy del sentir del terapeuta una excelente herramienta terapéutica, creo que debemos saber que no todos los pacientes toleran el contacto ni reciben de igual modo la confrontación. Los y las pacientes psicóticas y borders pueden tener serias dificultades en integrar las confrontaciones. Sólo estar frente al otro ya puede ser inmensamente angustiante y necesitan, por tanto, mayor trabajo previo.

También quiero añadir que el ejercicio de transparencia por parte del terapeuta puede tener la desventaja de limitar, a veces con excesiva prontitud, el mundo fantasmagórico del paciente: frente a la fantasía, a la suposición, existe la contrastación de una respuesta determinada. Tarea del terapeuta va a ser no detener la exploración de la fantasía del paciente, corresponda o no con la realidad, puesto que ésta forma parte del mundo interno del paciente y configura su cosmovisión. Aunque también es verdad que la contrastación que supone la revelación de la experiencia del terapeuta o de otros compañeros, en el caso de la psicoterapia grupal, puede no reducir la fuerza de la distorsión perceptual del paciente, que dependerá de su nivel de enfermedad.

En todo caso, y según mi punto de vista, no se trata de que el nivel actual tapone el transferencial. Poner luz en el nivel transferencial es necesario para ir asumiendo la autoría de la autobiografía de cada cual.Y sí se trata de que el sujeto se actualice, se vivifique y se transforme en lo que es. En este sentido, me parece muy buen resumen de la adecuada actitud del terapeuta la formulación: “Estar renunciando a los propios contenidos pero confiando en la propia capacidad de resonar” 9.

 Aunque estemos entrenados en usar nuestro sentir para trabajar con el otro, creo que nuestra mayor potencia como terapeutas es la de no quedarnos apegados en una sola reacción, posición o hipótesis diagnóstica. Parafraseo otra vez a Claudio Naranjo 10, refiriéndose a Perls y al rol del terapeuta: “Perls mostraba un grado asombroso de indiferencia creativa como terapeuta por su capacidad de quedarse en el punto cero11sin verse atrapado en el juego de sus pacientes. Pienso en el punto cero como un refugio del terapeuta gestáltico en medio de una participación intensa; no sólo como una fuente de fortaleza, sino como su último apoyo”. Quedarme en el vacío, dándole valor al no saber, aunque a veces es muy incómodo, da espacio al otro. Al otro y a mí; más allá de mi hipótesis, de mi pretensión o de mi reacción emocional.

Para ir terminando, retomo el valor de la relación actual citando a Paolo: “Mientras que el paciente tiene el derecho a ser tratado como un tú, el terapeuta debe conseguir ser tratado como un tú por el paciente en virtud de su actuación: desde la óptica de la psicoterapia de la Gestalt éste es el trabajo por el que se le paga”12. Si yo le permito al o a la paciente que me trate como una agente técnica o como una sabia maestra le dificulto el aprendizaje de hacer proceso, de entrar en contacto con lo que le inquieta y angustia, y de ir identificando qué es lo que le va ocurriendo. Entrar en contacto con uno implica también entrar en contacto con el otro y viceversa. De ahí el valor de poner la atención en la relación.

Y para finalizar añado que la relación terapéutica es una relación real entre dos personas con roles diferentes que marcan posiciones diferentes. Según muchos autores, la diferencia jerárquica entre ambos roles está sustentada por el grado de maduración alcanzado. Cremos, y por ello nuestros alumnos deben hacer terapia, que el terapeuta ha tenido que explorar ampliamente sus fantasmas, angustias y manipulaciones antes de poder acompañar a otros en ello. “La diferencia entre el terapeuta y el paciente es que el primero reconoce su enfermedad, seguirá estando enfermo y no se opondrá a este caminar. Mientras que el segundo se niega, se quiere quitar la enfermedad y su fantasía es seguir el tratamiento para no ser más enfermo”13. Siendo una afirmación a veces difícil de asimilar, me parece que la verdad a la que apunta esta cita es la que nos permite poder mejorar el uso de lo que experimentamos frente al paciente para apoyarle en su búsqueda y confrontarle en su manipulación.

1 Claudio Naranjo. La vieja y la novísima Gestalt. Santiago de Chile. Cuatro Vientos. 1990, pp.11-12

2 Escrito para el programa del Aula Gestalt del año 2001-02.

3 Laplanche, J.-B. Pontalis. Diccionario de psicoanálisis. Barcelona,Ed. Labor, 1981, p. 444.

4 Albert Rams “Clínica gestáltica. Metáforas de viaje. Vitoria-Gasteiz. La llave, 2001, p. 121.

5 Fritz Perls. El enfoque gestáltico y testimonios de terapia. Santiago de Chile. Cuatro Vientos, 1976, p. 105.

6 Fritz Perls. El enfoque gestáltico y testimonios de terapia. Santiago de Chile. Cuatro Vientos, 1976, p 109.

7 Claudio Naranjo. “Confrontación.” Gestalt Viva. Boletín nº 19 de la AETG. 1999, p.8 y 9.

8 Paolo Quattrini. «  Transparencia,Contacto y Confrontación en laPsicoterapia Gestalt. » Gestalt Viva. Boletín nº 19 de la AETG. 1999, p

9 Albert Rams Clínica gestáltica. Metáforas de viaje. Vitoria-Gasteiz. Editorial La llave, 2001, p. 94

10 Claudio Naranjo. La vieja y la novísima Gestalt. Santiago de Chile. Cuatro Vientos, 1990, p. 202.

11 Para aportar información sobre el “punto cero” usaré dos citas de Fritz Perls:

-Dice en su libro autobiográfico: “Mi primer encuentro filosófico con la nada fue el número “0”. Lo encontré gracias a Sigmund Friedlander bajo el nombre de indiferencia creativa.”. Dentro y fuera de la basura.Santiago de Chile. Cuatro Vientos Editoria, edición 1998, p.67.

-En su primer libro, aclara: “Todo evento se relaciona con un punto cero a partir del cual se realiza una diferenciación en opuestos. Estos opuestos manifiestan, en su concepto específico, una gran afinidad entre sí. Al permanecer atentos al centro, podemos adquirir una capacidad creativa para ver ambas partes de un suceso y completar una mitad incompleta. Al evitar una visión unilateral logramos una comprensión mucho más profunda de la estructura y función del organismo.”. Yo, Hambre y Agresión. México D.F. Fondos de Cultura Económica, 1947. p.17.

12 Paolo Quattrini. «  Transparencia. Contacto y Confrontación en laPsicoterapia Gestalt. » Gestalt Viva. Boletín nº 19 de la AETG. 1999, p 18

13 Guillermo Borja: La locura lo cura. México D.F. Ediciones del Arkan, 1995, p.22

Artículo publicado en el Boletín nº24 de la Asociación Española de Terapia Gestalt. (2004)

INTRODUCCIÓN

El origen de mi interés por el narcisismo tiene una doble vertiente: por un lado mi proceso terapéutico como paciente y por otro mi quehacer como psicoterapeuta. A nivel personal, descubrir mi narcisismo y mi pretensión fue muy significativo y necesario en mi proceso de cura. Fue decisivo, por ejemplo, para activar la posibilidad de hacerme cargo de mis deseos concretos. Mi identificación con un carácter(2) que conlleva una imagen bastante degradada de misma me permitió seguir alejada del reconocimiento de mi narcisismo. Parecería, a primera vista, que lo que yo necesitaba era, en todo caso, una renarcisización; sin embargo, ello no resultaba dado que los feed-bakcs que yo recibía en este sentido es como si cayesen en saco roto, me ocupaba de que no fueran efectivos.

Por otra parte, como terapeuta, me encontraba con pacientes en quienes la identificación y profundización en sus mecanismos defensivos e incluso el reconocimiento de necesidades y deseos antes obviados, no comportaban los cambios y la mejoría que yo estaba acostumbrada a observar. Algo estaba haciendo “patinar” el trabajo. Al supervisarlos iba apareciendo cada vez de forma más clara la posibilidad de observar su manejo narcisista. La defensa férrea de su imagen idealizada estaba en el fondo del estancamiento de su proceso terapéutico. Unas veces era preservada mediante el amor propio, la inmovilidad y la dificultad de intimar conmigo y con los demás. Otras veces, era conservada intacta en la fantasía a través de seguir atrincherándose en la mala imagen.

Me interesó y me sigue interesando del psicoanálisis, además de su saber sobre clínica, su concepción del nacimiento del yo a través de la identificación con una imagen especular mediatizada por la mirada y el deseo de la madre o de quién ejerce la función materna. Ese narcisismo constitutivo de la psique, y por lo tanto necesario, que en su prevalencia impide la maduración tanto en su vertiente “Soy super guai” como en la versión “Soy siempre un desastre”. Prevalencia que, si es masiva y persistente, origina el llamado Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP), cada vez más frecuente en nuestras consultas. Aunque no solemos encontrar TNPs demasiado puros puesto que, en general, ellos no piden terapia (los que la necesitan son los que están a su alrededor), sí podemos detectar y poner de relieve trastornos narcisistas en la base de otras patologías.

Termino esta introducción citando, por parecerme muy gráfica, la forma en que Havelock Ellis en el año 1898 se refiere al narcisismo, por primera vez dentro de la clínica, como «una tendencia por estar enteramente absorto en la admiración de sí mismo»(3).

LA INFLUENCIA DE LA SOCIEDAD ACTUAL

En realidad hace muy pocos años que se reconoce que el sujeto tiene valor como individuo y no sólo lo gozan los aristócratas o los reyes y los señores feudales(7). Además, el valor del individuo como tal y único se halla sólo parcialmente incorporado en la sociedad occidental. Rusia, por ejemplo, demostró carecer del mismo al no haber preparado el antídoto de los gases que usaron para matar a los secuestradores del Teatro Nacional. La guerra o la xenofobia hacen patente que Occidente tampoco lo tiene asumido. Evidentemente el poder y el dinero, actualmente máxima expresión de aquél, pasan muy por encima del valor de la vida de los humanos y de la vida en sí.

Aún así, el mito de la sociedad occidental, influido por los EEUU es el del individualismo y el éxito. Ronalt Reagan es un representante de este mito por provenir de una familia en la que en su infancia pasaron por estrecheces económicas. El héroe actual es el que triunfa, no el que aporta algo a la comunidad. Triunfa quién consigue aumentar el estatus social, enriquecerse y adquirir todo tipo de comodidades y lujos, aunque para ello uno/a tenga que desarrollar un alto nivel de adicción al trabajo. Ya sabemos que la ecuación resultante, tal como señalaba Rollo May, es soy lo que tengo. La psicología humanista nació, entre otras cuestiones, precisamente por la necesidad del sujeto de acercarse a su ser para recuperar la salud y prevenir la enfermedad.

Otro elemento a destacar es el aumento considerable y progresivo de desarraigo. A él contribuyen varios factores, entre los cuales están: la desaparición de la oportunidad de crecer en una familia amplia que aportaba la transmisión de orientación y sabiduría, tarea que en demasiadas ocasiones es delegada a la escuela; el sabido aumento de contratos temporales; la pérdida del sentido del casamiento como un compromiso de permanencia, que si bien en muchos casos es una excelente oportunidad de rehacer la vida, en otros priva de madurar a través del aprendizaje que supone el compromiso… .

Tenemos muchas más oportunidades de adquisición y de información que nunca, mucho está al alcance de nuestra mano. Con el desarrollo de los avances médicos y tecnológicos es fácil fantasear que podemos tener a la naturaleza bajo control, aunque mientras tanto vayamos contribuyendo al deterioro de la vida en el planeta. Hemos cambiado valores como la renuncia, el respeto, la honestidad, la paciencia… pertenecientes a los valores totalitarios de antaño, por la ambición, la moda, las adicciones y el ocio excitante que nos sirva para desconectar del estrés provocado por la orientación del tener que seguir y seguir consiguiendo. Consiguiendo, de forma trepidante, un bienestar individual y como mucho para los nuestros. Los niños, por ejemplo, están llenos de actividades extraescolares para que estén bien preparados para el futuro. Tienen que ser los mejores para ser competentes. Además, en general nos es difícil frustrarles y muchas veces fallamos al no ponerles o no mantener límites que son necesarios para su desarrollo.

La revolución frente a aquellos valores totalitarios, que por supuesto no tenían en cuenta muchas de las necesidades y posibilidades individuales, ha sido engullida por el alza de otros valores menos sólidos y más estresantes. Los cuales, nos alejan igualmente, o más, de nuestra condición de seres humanos, en definitiva, de nuestro ser. La búsqueda genuina de libertad de dicha revolución requería el ejercicio de la responsabilidad por las propias opciones. Responsabilidad, que desde la Gestalt sabemos que no es posible sin hacernos cargo de nuestra experiencia interna y del entorno que contribuimos a crear. Seguimos guiados por estereotipos externos, ahora mucho más banales y menos solidarios que van agrandando nuestro desarraigo y nuestra angustia existencial.

Los aspectos mencionados facilitan la pérdida de sentido y de significado de la vida, el aumento del desasosiego, la insatisfacción y la depresión, todos ellos, factores presentes en el TNP.

A ello podemos contribuir con los tratamientos psicológicos cuando primamos la afición por mirarse el ombligo y prometemos el éxito y la completad en lugar de facilitar asumir las grietas necesarias de la autoimagen ideal.
EL NARCISISMO COMO ETAPA DEL DESARROLLO PSÍQUICO

Devenimos sujetos psíquicos, con capacidad para diferenciarnos y madurar, a través de un largo proceso que transcurre mediante la sucesión de diferentes etapas.

Dentro de la teoría psicoanalítica se entiende el narcisismo como una fase temprana del desarrollo psíquico, en la que se inicia la autoimagen y donde prima el pensamiento omnipotente infantil. Es una fase del desarrollo, necesaria para la constitución psíquica y previa al conflicto edípico, que supone la base para conseguir una autoreferencia estable, la cual es imprescindible para el desarrollo de la capacidad de vincularse a los otros, de amarse uno a sí mismo y a los demás.

Lacan aporta el «estadio del espejo», como el momento donde el niño se reconoce en la imagen de sí que ve en el espejo bajo la mirada aprobadora de la madre. La identificación con dicha imagen le facilita la fantasía de ser unificado. Acordémonos que narciso se queda prendado de su reflejo, de su imagen. Los ciegos también lo consiguen gracias a la identificación con el otro que es percibido como una unidad.

Hablaré de fases que se pueden diferenciar desde la perspectiva estructuralista lacaniana, por parecerme clarificadoras para entender el narcisismo desde la óptica de las posiciones que ocupamos en relación al otro(8).

1- El bebé, en una primera fase, vive fusionado con la madre, en un estado de aparente completud. Es el máximo goce. En general, el bebé es deseado sólo por el hecho de ser el hijo. «Dicho en términos lacanianos es el falo de la madre. Es lo que la madre desea y la madre lo es todo para él, es el Otro en mayúsculas. Es la madre fálica.» Este es un 1er. tiempo de «o todo o nada» psicótico. La posición es totalmente confusional, sin la autointegración suficiente para proseguir con el proceso de individuación. Bleichmar(9), introduce un segundo momento que es el inicio incompleto de la función evaluadora de sí mismo. Aunque para el bebé aún existe sólo él y el otro, este otro puede desearlo o rechazarlo en función de condiciones. Aparece el deseo de ser deseado de forma incondicional, vivido en el primer momento.

2- «En una segunda fase aparece el padre u otro que ejerza su función: la de romper la fusión con la madre. Aparece por que la madre le mira, le desea, lo cual significa que la madre no está completa ni la completa el bebé. Implica la castración de la madre.» El padre salva al hijo de la fusión (psicotizante) con la madre lo cual le posibilita que pueda devenir sujeto. «Hasta el momento el bebé sólo era objeto de deseo, no sujeto de deseo. El padre es liberador y dador de vida psíquica.» Es dador de la posibilidad de desear más allá de quedarse atrapado en el goce fusional y en la fantasía escindida de la realidad sea de color rosa o de color negro. «Aquí el padre es aún omnipotente y por lo tanto también aterrorizante.» Este 2º tiempo presenta la «figura del tercero excluido y posibilita la dialéctica del preferido y el relegado«. Su dinámica puede expresarse como «o yo o el otro». El bebé o el sujeto anclado en este tiempo (en cierto modo, todos nosotros) permanece deseoso de volver al primer tiempo donde uno se vivía fantasiosamente completo, único.«Es el tiempo del narcisismo, es la búsqueda de la primera experiencia de completud, donde está instalada nuestra sociedad actual.». Según Bleichmar, el pensamiento narcisista es totalizante, no permite graduaciones ni la función de discriminar entre diferentes características.

3- En una tercera fase el padre también ha de revelarse como castrado, no es Dios ni es omnipotente. «No es el falo, sólo lo porta. También él está sujeto a la ley como todo ser humano. Pasa a poder ser el padre simbólico.» Este tercer tiempo introduce el juicio discriminante: «esto no, esto sí». Si se llega a este tercer tiempo (cuestión no asegurada), que implica la superación del narcisismo, el sujeto acepta que el otro no sólo le de a él sino también a un tercero. Se es deseado aún cuando no sea el único. «Nadie es el que puede colmar totalmente al otro. El sujeto y los otros ya no son algo en sí sino posiciones frente a los demás: si la madre no es una pareja sexual en sí sino un ser que puede ocupar esta posición, también existen otras mujeres que pueden hacerlo. Que el padre posea a la madre como pareja sexual no excluye que el hijo varón pueda tener la suya.»(10).

Tal como decíamos: «El pasaje de una lógica de exclusión a una de conjunción -yo y el tercero- no es una mera cuestión de evolución garantizada por el paso del tiempo.»(11) Exige la renuncia de sentirse el único o la única, superior al resto, de tener garantizada la mirada deseante y aprobadora del otro. Una renuncia que aportará la libertad de ser lo que uno es y la opción de dar los pasos necesarios para conseguir lo que uno necesita y desea sin que ello tenga que ser «la ostia» y que, por lo tanto, pueda obtener satisfacciones parciales, concretas y limitadas. Sin esta renuncia, sin este quiebre del narcisismo, es imposible la calma y poder valorar y disfrutar lo que hay.

Es decir, todos somos narcisistas y este narcisismo regula todas nuestras interacciones, la diferencia está en el grado de libertad que cada uno pueda ir adquiriendo de existir alejado del ideal. Por ello hablaré de TNP para diferenciarlo del narcisismo constitucional de la vida psíquica.

Para poder desarrollarse de forma saludable el bebé necesita de una buena relación con la madre y de una suficiente intervención de la función paterna. Bión describe la buena madre como aquella que es capaz de tolerar las proyecciones que el bebé le hace de sus partes angustiantes y sus pulsiones agresivas, y de devolvérselas de forma que él las pueda ir integrando. Es necesario que la madre, o quien ejerza esta función, sepa relacionarse con él de forma empática. Que pueda facilitarle la simbiosis nutritiva para ambos a la vez que pueda verlo como un ser diferente, no sólo como una prolongación de si misma, y que por lo tanto puede también frustrarla a ella. El bebé, el niño, necesita ser querido y reconocido por ser quién es, con sus capacidades y sus carencias, y no por lo que a sus padres les gustaría que fuera para alimentar su propio narcisismo.
TRASTORNO NARCISISTA DE PERSONALIDAD

En cuanto a la etiología de los TNP, entre otros factores, casi todos los autores coinciden en destacar un TNP en ambos padres o en alguno de los dos. Por supuesto, ello implica una gran dificultad para relacionarse emocionalmente con el hijo o la hija. Vemos que hay mayor incidencia cuando la narcisista es la madre.

Vayamos ahora a la descripción que nos da del Trastorno Narcisista de la Personalidad el DSM-IV:
«Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empieza al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes items:
1- tienen un grandioso sentido de autoimportancia (p.ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)
2- está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios
3- cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con personas (o instituciones) que son especiales o de alto status
4- exige una admiración excesiva
5- es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
6- es inter-personalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas
7- carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás
8- presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios»

Aporto esta referencia por ser aquella con la que nos podemos comunicar entre profesionales. Sin embargo, al ser una definición fenomenológica y no estructural excluye otra sintomatología en cuya base está el TNP como por ejemplo la melancolía, algunas depresiones, la paranoia, la hipocondría, el trastorno afectivo bipolar o algunas fobias.(12)

En esta versión (la IV) se excluye también lo que sí estaba en la III-R: «hipersensibilidad a la evaluación de los demás.», que es sumamente importante, dado que las personas con TNP han sufrido una falla en la integración de sí, de la conciencia interna. Están por decirlo de algún modo, más alejados de sí mismos que los neuróticos y menos que los psicóticos. El TNP es una defensa desesperada al miedo a la desintegración que les supone realizar el necesario reajuste de esta imagen grandiosa para poder interactuar con los otros como iguales y con la realidad como tal, con sus límites y sus leyes.

A esta descripción del DSM habría que añadir otros rasgos fundamentales:
Son sujetos, que además de todo lo anterior, en que destaca una grave perturbación de su autorepresentación, experimentan sentimientos crónicos de aburrimiento, inquietud y hastío cuando no consiguen brillar ni ser admirados. Tiene pocos motivos para disfrutar de la vida fuera de las actividades narcisistas que ejercen. Con su funcionamiento mantienen un gran vacío interno y una inquietanteincertidumbre íntima acerca de su identidad. Evitan su envidia mediante la devaluación, la omnipotencia y el control de los otros. Tienen gran temor a depender, de lo que se defienden haciendo depender a quienes les rodean mediante relaciones de explotación.

Y, por último, repito la característica esencial de que son incapaces de sentir(13). Incapaces de sentirtristeza, necesidad, vulnerabilidad…, esta calidad de emociones es totalmente amenazante para ellos. Sea por que, tal como resalta Albert Rams(14) el o la narcisista ha quedado atrapada en la imagen gloriosa que su madre le vendió para beneficio de su propio narcisismo, o bien sea por déficits narcisistas o portraumas importantes tempranos frente a los que el niño/a se ha defendido a través de la omnipotencia, el o la narcisista debe en todo momento evitar pasar de esta imagen grandiosa a la imagen desinflada y totalmente rechazada del otro polo. Éste, a pesar de ser escindido, siempre amenaza dado que cualquier grieta en esa autoimagen inflada le hace perder todo el aire. Su autoimagen no permite diferentes formas, no es flexible, «o todo o nada».
RELACIÓN TERAPÉUTICA

«No puede el sujeto conocerse y reconocerse verdaderamente a si mismo, si no es a través del conocimiento y reconocimiento del otro.» (15)

Perls, con la importancia que le dio a la autorregulación organísmica, destronó el valor del nivel mental dándole importancia al reconocimiento sensorial y emocional de la experiencia. Con ello facilitaba al paciente acercarse a la experiencia directa de contacto -que requiere de la capacidad de diferenciarse y distanciarse- para deshacer los prejuicios y las ideaciones sobre la realidad que él situaba en la zona intermedia de los posibles campos del darse cuenta. Esta orientación a la experiencia directa es la que facilita resquebrajar o poner en cuestión la autoimagen y atravesar la angustia que ello supone. Poco a poco, el paciente puede ir reconociéndose a sí mismo y a su realidad más allá de sus concepciones; además de incrementar la posibilidad de saborear vivencias de satisfacción no sólo narcisistas sino más orgánicas. El acceso al mundo sensorial, orgánico, que subyace a nuestras concepciones sobre la experiencia es posible y relativamente fácil cuando el mecanismo psicológico de la escisión no es demasiado abundante y el nivel de autointegración del sujeto es suficiente como para tolerar la angustia de la desintegración que en el T.N.P. es masiva. Tener en cuenta la estructura de personalidad de los pacientes con TNP nos permite trabajar mejor desde la Gestalt. Ésta, por la importancia que da a la experienciación y a la transparencia del terapeuta, sobre todo de su sentir en relación al paciente, me parece un excelente abordaje para los trastornos narcisistas de personalidad. En estos casos, el uso de la transparencia ha de ser con la limpieza y el tiento necesario para que una intervención que podría ser potente en el momento oportuno, no contribuya sólo a incrementar la actitud defensiva del paciente.

Este tipo de pacientes pueden presentar, y en general presentan, un adecuado ajuste con el medio circundante. Será una pérdida importante o bien un fracaso (que es vivido como una pérdida) lo que les hará entrar en crisis. Otras veces es la sensación de angustia difusa, poco ligada a representaciones, una depresión vacía o bien una alto nivel de ansiedad o estrés lo que les lleva a la consulta.

Una de las mayores dificultades que nos encontramos al trabajar con ellos es su incapacidad para establecer una relación profunda con el otro y, por lo tanto, con el terapeuta. «Superficialmente parecen dispuestos ayudar, pues saben como deben actuar, pero siguen las reglas sin comprometerse realmente en ninguna relación: son individuos aislados y profundamente solitarios. En su caso, la terapia (que suele prolongarse durante un número excesivo de años) se convierte en una situación en la que el terapeuta actúa a modo de «asalariado», una fuente inagotable de consejo moral ante cualquier decisión, alguien a quien se puede visitar cada vez que se necesite guía.»(16). Una de mis pacientes, en las ocasiones en que más se acercaba a su parte más débil, necesitada y dependiente, que en general coincidía con cuando sentía más afecto por mi, me llamaba «Sra. psicóloga» con tono irónico para deflectar el sentimiento. Lo más importante dentro de su proceso de cura fue revivir el sentimiento de abandono.

En general, tardan bastante tiempo en entrar en lo que estamos más acostumbrados con los neuróticos,en lo que llamamos proceso terapéutico: cuando el paciente está realmente interesado en descubrirse, más allá del uso de mecanismos defensivos automáticos que van siendo concienciados. Es típico, por ejemplo, que a cada cosa que digan miren al terapeuta para confirmar la validez de lo que han dicho sin estar para nada interesados en mirar en su interior para confirmarlo ellos mismos en función de su reacción interna. O también que se pasen mucho tiempo mostrando sólo aquello que aprenden como una forma de conseguir la aprobación y admiración del terapeuta.
¿Qué es esto del mundo interno? ¿Existe? Y si existe: ¡Qué amenaza!

Los mecanismos defensivos usados por esta estructura de personalidad son: la disociación, la negación, la identificación proyectiva, la omnipotencia y la idealización. De entre ellos voy a destacar la escisión y la identificación proyectiva. Ambos mecanismos fueron profundizados por Melania Klein. Según ella, el bebé escinde sus vivencias en placenteras y frustrantes. Intenta desembarazarse de las frustrantes, proyectando la frustración en lo que Klein llama el «pecho malo» y las placenteras en el «pecho bueno», escindiendo también el objeto externo. Introyecta el pecho bueno a la vez que proyecta su impulso agresivo en el pecho malo y como consecuencia se siente perseguido por este último (posición esquizo-paranoide). La posición depresiva aparece cuando el bebé puede identificar que el pecho es uno. Ya no puede desembarazarse de las vivencias de frustración y teme, entonces, la pérdida del «pecho bueno» por sus impulsos de destrucción hacia el «pecho malo».

En la neurosis histérica y obsesiva también hablamos de escisión de partes o aspectos de uno, sin embargo, el mecanismo usado por la neurosis tiene que ver más con la represión. Podemos decir que en la represión es más fácil encontrar la vía de darse cuenta que cuando está instaurado masivamente el mecanismo de la escisión. En aquella es posible acceder a estos contenidos mediante el seguimiento experiencial y la asociación de ideas. La escisión, sin embargo, tiene un carácter más rígido e inmóvil, su instauración y mantenimiento van acompañados de pobreza de representaciones mentales, que dificultan la libre circulación de las mismas, y de evitaciones intensas inconscientes que incapacitan para dejarse llevar por la vivencia interna. Hallamos un ejemplo de ello en el trastorno afectivo bipolar, en el cual subyace un TNP: el depresivo pierde el recuerdo del maníaco y el maníaco está interesadísimo en mantener alejado al depresivo, al cual teme. Hacer presente al ausente una y otra vez, con la típica propuesta de la silla vacía gestáltica o simplemente recordándolo, es un excelente trabajo de base para este tipo de trastorno.

En la identificación proyectiva, a diferencia de la proyección, el sujeto permanece ligado a los aspectos proyectados como una forma de controlar al objeto externo. Una paciente con un grado importante de TNP, con narcisismo destructor, y con rasgos de personalidad limítrofe, por momentos estaba convencida de que yo no quería que ella se curara. Era muy difícil que pudiera identificar cómo estaba proyectando en mí a su, después nombrada por ella misma, «bruja controladora». El grado de angustia que despierta la reapropiación de los aspectos proyectados, facilita volver a escindir, en este caso a la «bruja». Con el tiempo, la relacionaba sólo con su madre sin asumir en absoluto que es una parte suya -controladora y muy agresiva- que ella introyectó de su madre y que es ella quien la alimenta y mantiene poderosa. Aún ahora no puede escuchar ni reconocer plenamente que es una parte suya, entra en pánico al pensar que si esta parte también es ella no tiene curación posible. Aún tiene la fantasía de que podría desaparecer sin renunciar al sostén neurótico que esta parte supone para ella.

Los pacientes con TNP no han tenido, en su infancia, la escucha o la acogida de sí mismos necesaria para un desarrollo saludable. No se les veía a ellos, sólo eran mirados como objetos narcisizantes de la madre o de los padres. Han sido valorados por aspectos muy parciales, a veces incluso irreales, o simplemente han sido desvalorados por no ser como los padres esperaban que fueran. Como dije están muy lejos de poderse asentar en sí mismos y usan continuamente los mecanismos defensivos que les aseguran el mantenimiento del alejamiento de sí. Otra paciente maníaco-depresiva pasó más de dos años muy temerosa frente a su vivencia interna llamando «el inconsciente» (como si fuera «el coco») a sus emociones e impulsos. Literalmente le aterraba sentir. No es hasta ahora, después de cuatro años de tratamiento, que puede empezar a dejarse sentir algo sin orientarse de inmediato a resolverlo o a expulsarlo por no tener solución (según su estrecha percepción de los procesos internos). Es por ello que muchos autores coinciden en que es imprescindible, sobre todo al inicio, y también a lo largo del proceso, una buena dosis de escucha empática(17).

Son pacientes que provocan fuertes sentimientos de impotencia al terapeuta, junto con intensos sentimientos de omnipotencia, con dosis de «furor curandi» que se pueden ver frustrados al paso siguiente. Contra-transferencialmente, estos pacientes despiertan en nosotros, los y las terapeutas, los asuntos no resueltos con nuestro propio narcisismo. Tuve un paciente con grandes déficits en su desarrollo por crecer en el seno de una familia muy conflictiva que se defendió despreciándolos enormemente y engrandeciendo la imagen de sí mismo. Fue un avance significativo cuando pudo identificar lo que nombraba como «un gran amor propio». Con mucha facilidad se sentía atacado y no comprendido. A causa de mi no identificación de mi propio narcisismo yo estaba empeñada en que desmontara esta imagen grandiosa de sí, que evidentemente le hacía sufrir. Mientras yo seguía en este empeño le facilitaba a él la competitividad conmigo, lo que algunos llaman transferencia complementaria, en detrimento de facilitarle deshacerse en su necesidad de amparo.

Por la experiencia que tengo en este tipo de pacientes, compruebo que el trabajo con la meditación les proporciona una buena base de autosustento sobre la cual poder tolerar las grietas a la autoimagen inflada. Por supuesto, en el inicio y durante mucho tiempo, lo que buscan es la iluminación como una forma de regresar a este estado paradisíaco donde no hay dolor ni sufrimiento, como la mayoría de nosotros. Buscan una forma de salvarse de interactuar en este terreno mundano, que no está a su altura, y que comporta pérdidas además de ganancias. Que supone la pérdida de los privilegios concomitantes a ser ideales. Sin embargo, la persistencia en dicha práctica les aporta espacio interno para no entrar en la espiral ansiosa que se les desata con tanta facilidad cuando su ideal es cuestionado.

Otra vía interesante de abordaje es el trabajo corporal y la atención sensorial, propia del enfoque gestáltico, siempre que tengamos la paciencia necesaria para tolerar que, en algunos casos, durante mucho tiempo, esta focalización no aporte ni la movilización ni el material interesante que aparece cuando el paciente tiene una estructura neurótica, aunque sea obsesiva. En otros casos, este tipo de trabajo puede despertar un alto nivel de imaginería que es usado para seguir alejándose de su experiencia sensorial. Aún así, la persistencia en el trabajo corporal y sensorial también abre, de forma clara, vías de acercamiento a la vivencia interna.

Destaco como fundamental en el tratamiento de estos pacientes que el terapeuta haya trabajado y transitado su propio narcisismo y tenga un buen conocimiento de la estructura del TNP para tener la empatía y la distancia suficiente para:
–Tolerar las proyecciones y devolviéndoselas una vez transformadas. Lo cual implica contenerlas y devolverlas en el momento oportuno.
–Tolerar la frustración que nos supone sobre todo a los gestaltistas los límites que ellos ponen a la relación íntima, sin sentirnos rechazados/as.
– A la vez que contener el alto grado de angustia, ansiedad y sufrimiento en el que pueden entrar sin hacer de«teta tapa bocas». Sin intentar evitarles la depresión, la caída y la desesperación, confiando en la capacidad que sí tienen y que van desarrollando de autosostenerse.

Dado el poco compromiso que suelen tener consigo mismos, me parece oportuno el establecimiento de un contrato claro que les facilite acudir a sesión tanto si están maníacos como deprimidos y que no puedan simplemente desaparecer cuando se sientan amenazados por la intimidad y la dependencia que están sintiendo en el vínculo terapéutico.

Se trata de acompañarles en el desmantelamiento de su autoimagen grandiosa a la vez que les facilitamos la expresión y la aceptación de la misma. La aceptación de la necesidad de grandiosidad, jugar con ella sin intentar hacerla desaparecer -principio gestáltico de la paradoja del cambio-, es lo que abre la posibilidad de poder distanciarse y reírse de ella. El humor me parece un buen un modo de acompañarles al no saber y al vacío necesario para poder, también no ser, para mí la esencia de poder vivir en paz con uno y con el mundo.

Creo que se trata de acompañarles, en definitiva, a reconocerse como seres humanos limitados, carentes y emocionales, como todos. Características necesarias para dolerse y nutrirse en las interacciones con los demás, y para poder disfrutar de la vida que es. Como terapeutas gestálticos tenemos el valioso aprendizaje de usarnos a nosotros mismos, también como seres limitados y emocionales, para facilitarles, a ellos, progresivos encuentros consigo mismo. Tal como ya he dicho, el uso de nuestro sentir será tanto más terapéutico en la medida en que nosotros sigamos atentos a nuestro propio narcisismo. Como creo que hemos podido comprobar, todos somos narcisistas y el deseo omnipotente de ser… -por ejemplo, el salvador o salvadora del otro- sigue ahí, detrás de muchas esquinas.

Cristina Nadal (2004)

(1) Escrito elaborado a partir de la conferencia que con el mismo título di en Marzo del 2003 en «Aula Gestalt». Barcelona.

(2) E4, para los que conozcan la tipología de 9 caracteres llamada Eneatipo o Protoanálisis.
(3) José Luis Trechera: ¿Qué es el narcisismo? Bilbao. Desclée de Brouwer S.A., 1996, pp.39.

(4) Padro Guillem Nacher: Fundamentos narcisistas y espejos rotos. Valencia, Promolibro, 1996, pp.24.
(5) Idem. Pag. 25.
(6) José Luis Trechera: ¿Qué es el narcisismo?, Bilbao, Desclée de Brouwer S.A., 1996, pp35.
(7) Edward C. Whitmont: El retorno de la Diosa. Barcelona, Argos Vergara, 1984.
(8) Los entrecomillados que se encuentran dentro de estas tres fases, a no ser que tengan otra referencia, son copiados de los apuntes que tomé en las clases de psicoanálisis que Javier Arenas impartió en Barcelona en 1998-99.
(9) Hugo Bleichmar: El Narcisismo. Estudio sobre la enunciación y la gramática inconsciente. Buenos Aires, Nueva Visisón, 5ªE, 1988, pp.13

(10) Idem., pp. 13.
(11) Idem., pp. 13
(12) La obra citada de Bleichmar es la que mejor me ha ayudado a entender el TNP que subyace en las patologías mencionadas en este párrafo.
(13) Alexander Lowen: Narcisismo o la negación de nuestro verdadero ser. México D.F., Pax México, 1987.
(14) Albert Rams: Clínica Gestáltica. Metáforas de Viaje. Vitoria , «La LLave», 2001 pp 60.
(15) José Luis Trechera, 1996. Pag. 37
(16) Rollo May: La necesidad del mito», Barcelona, Paidos, 1992, pp. 105.
(17) Gary Yontef: Proceso y Diálogo en psicoterapia gestáltica. Capítulo 14: Tratamiento de personas con alteraciones del carácter. Chile, Cuatro Vientos, 1995, pp.413.